Op 9 oktober promoveert CWZ-apotheker Arno Kalkman op zijn proefschrift over opioïden en de gevolgen daarvan in Nederland. Aanleiding van zijn onderzoek was de situatie in de Verenigde Staten. Daar leidde een toename van gebruik en misbruik de laatste decennia tot grote ellende: veel verslaving en een hele hoge sterfte door overdoses. ‘Mijn conclusie is dat Nederland en Europa bij opioïden op recept van de dokter beschermd zijn tegen grote problemen. Nieuwe richtlijnen en protocollen voor pijnbestrijding helpen bij het verder verlagen van risico’s. We moeten vooral waakzaam zijn voor illegale opioïden. Daar hebben we minder controle op.’
 

Wat zijn opioïden?

Opioïden schrijven artsen voor bij pijn. Bijvoorbeeld na een operatie of ongeval, maar ook bij kanker of chronische pijn. Het gaat daarbij vooral om oxycodon, morfine, fentanyl en soortgelijke sterk werkende pijnstillers. Arno: ‘Het gebruik van deze middelen op zich is niet verkeerd. Het wordt pas een probleem als mensen de pijnstillers langdurig blijven gebruiken en niet meer zonder kunnen.’ Bij opioïden zijn veel verschillende zorgverleners betrokken, vertelt hij. ‘De voorschrijvers: specialisten in het ziekenhuis en huisartsen (goed voor 80% van de recepten). De openbare apotheken, die de medicatie leveren. Psychiaters en de verslavingszorg, die patiënten zien als het uit de hand loopt. Vanwege deze vele beroepsgroepen moest mijn promotieonderzoek multidisciplinair ingestoken worden.’
 

Symposium over voorschrijven

Om artsen die opiöiden voorschrijven te helpen dit verantwoord te doen, organiseerde CWZ samen met het Radboudumc en Nijmeegs Expertisecentrum voor Complexe Farmacie afgelopen donderdag een symposium hierover. Belangrijk aandachtspunt is het voorkómen van medicijnafhankelijkheid. Daarom zijn er regionale protocollen gekomen, waarin huisartsen, medisch specialisten en specialisten ouderengeneeskunde zien hoe ze deze middelen verantwoord kunnen voorschrijven bij pijn na een operatie. Ook het afbouwen van de middelen is beschreven. Voordeel van deze regionale samenwerking is dat álle artsen die opioïden voorschrijven zich aan dezelfde afspraken houden. Patiënten krijgen dus overal dezelfde informatie en hetzelfde advies. Daarnaast zijn er alternatieven waarop de huisarts kan terugvallen, zoals het inschakelen van het pijnteam of een verslavingsspecialist.
 

Onderzoek verbreed

In 2017 startte Arno zijn onderzoek vanuit het Junior Research-project van het Radboudumc. Een jaar later werd deze samenwerking verbreed tot het TAPTOE Consortium (Tackling And Preventing The Opioid Epidemic). Hierin werken universiteiten, zorginstellingen en beleidsmakers samen om te kijken hoe Nederland een mogelijk opioïdenprobleem kan voorkomen en zo kreeg Arno gezelschap van andere onderzoekers. Zijn opdracht was om in landelijke databases naar trends in gebruik en misbruik te speuren, de praktijk van het voorschrijven van opioïden te bekijken, en psychiatrische risicofactoren te onderzoeken.
 

Afname van gebruik

Bij de trends was zijn belangrijkste conclusie dat het gebruik in 2017 op zijn hoogepunt was. ‘Toen waren er 439.000 oxycodongebruikers in Nederland (bron: GIP databank van openbare apotheken). Daarna is het gebruik op doktersvoorschrift iets afgenomen en gestabiliseerd. Positief is vooral dat er een afname is van chronisch gebruik.’ In 2017 bedroeg de sterfte door opioïden in Nederland 0,65 per 100.000. Dat was veel minder dan in de Verenigde Staten (14,9). Arno: ‘Het bizarre is dat Amerika dit niet opgelost krijgt. Sterker nog: het wordt alleen naar erger.’
 

Opioïdencrisis in Verenigde Staten

De opioïden-epidemie in de VS is ontstaan in de jaren ’90’. Arno: Toen zijn artsen meer van deze middelen gaan voorschrijven, mede door slimme marketing van de farmaceutische industrie. Ook in Europa hebben we kort een toename van het gebruik gehad, maar er is geen bewijs gevonden voor een toename van scháde hierdoor. Dat komt door ons zorgsysteem, waarin mensen toegang hebben tot passende zorg zonder hoge kosten voor het individu. Mensen hoeven bij ons nooit te kiezen tussen bijvoorbeeld een nieuwe knie of chronische pijnbestrijding, zoals in de VS. Daarnaast is de centrale rol van de huisartsen in Europa belangrijk: zij hebben goed zicht op hun patiënten, wat de risico’s beperkt. Ten derde is er in Europa een goede en toegankelijke verslavingszorg, die wordt gedekt door zorgverzekeraars. Dit verklaart waarom Europa een opoïdencrisis van Amerikaanse proporties bespaard is gebleven.’
 

Verschillen bij het voorschrijven

Naast onderzoek naar de trends in gebruik en misbruik onderzocht Arno het voorschrijfgedrag van (huis)artsen. Hij constateert daarbij verschillen. ‘Meer onderzoek naar deze verschillen is nodig om vast te kunnen stellen hoe de kwaliteit van de pijnbestrijding te verbeteren is.’ Verder toonde Arno in zijn onderzoek een duidelijke relatie aan tussen psychiatrische stoornissen en chronisch gebruik van hoge doses opioïden. ‘Mensen met psychiatrische ziekten lopen een hoger risico. Dit geeft aan dat het noodzakelijk is om pijn vanuit verschillende kanten te benaderen (multidimensionaal), helemaal bij deze groep.’ Er zijn al nieuwe pijnrichtlijnen gekomen, vertelt Arno. ‘Daarbij moeten we ervoor zorgen dat mensen die er baat bij hebben, toegang houden tot opioïden. Maar wel zo dat het risico op misbruik zo laag mogelijk is.’
 

Ook aandacht voor illegale opioïden

In zijn onderzoek richtte Arno zich op opioïden op recept, maar er is ook een illegaal circuit. ‘Dit valt buiten de scoop van mijn onderzoek, maar ik heb er toch iets over gezegd in mijn proefschrift. Immers, een toename van sterfgevallen door opioïden zal niet het gevolg zijn van de middelen die door artsen worden voorgeschreven, maar van ontwikkelingen op de illegale drugsmarkt. In Estland hebben we gezien dat de instroom van illegaal gemaakte fentanyl of andere synthetische opioïden snel kan snel leiden tot een hoger sterftecijfer. Gelukkig is het daar onder controle. In Europa hebben we geen opioïdencrisis zoals in de VS, toch moeten we niet nonchalant worden. We moeten waakzaam blijven, drugstrends goed volgen en mogelijke bedreigingen snel aanpakken. Hier is een belangrijke rol weggelegd voor de verslavingszorg.’
 

Oktober 2024